L’informazione di San Marino
Cardiologia, azzerate le liste di attesa
L’intervista
La Cardiologia di San Marino ha rappresentato per molto tempo un punto di riferimento per la popolazione, poi il problema della carenza dei medici, in questo caso cardiologi, ha messo a dura prova il servizio che aveva accumulato un elevato numero di pazienti in lista d’attesa. Ora le cose stanno cambiando e l’arretrato è stato smaltito, come spiega al nostro giornale il dottor Pier Camillo Pavesi, chiamato nell’ottobre scorso, a coordinare la Uoc sammarinese.
Dottor Pavesi qual è la situazione attuale della Cardiologia? “Quando sono arrivato, ho constatato che c’erano migliaia di prestazioni arretrate tra visite, ecocardiogrammi, prove da sforzo, Holter, eccetera. Le cause erano molteplici quindi si è agito su più fronti, quello della ricerca di personale e quello di una collaborazione con i Medici di Medicina Generale per evitare “invasioni di campo”, in particolare su aspetti quali la prevenzione primaria o il trattamento dell’ipertensione. In generale potremmo dire di aver diviso i pazienti in due macro categorie, la prima rappresentata dai soggetti che per le loro condizioni necessitano di una presa in carico da parte del cardiologo, la seconda da coloro che possono e devono essere gestiti in collaborazione con il medico di Medicina Generale”.
E come funziona questa suddivisione? “Per i pazienti presi in carico dalla Cardiologia, in attesa di attivare un vero e proprio Day Hospital, è previsto che la richiesta del controllo successivo sia effettuata da parte del Cardiologo. Per il secondo gruppo è previsto invece il coinvolgimento della medicina territoriale, per cui è stata attivata da aprile un’agenda al CUP (Centro unico per le prenotazioni, ndr.) per le visite cardiologiche su cui i medici di Medicina Generale possono prenotare direttamente i loro pazienti, definendo così l’opportunità di una valutazione cardiologica in funzione del quadro clinico: per esempio un paziente iperteso che ha la pressione arteriosa efficacemente controllata, non è necessario che esegua un controllo cardiologico ogni anno, viceversa se presenta un problema deve poter aver accesso rapidamente alla Cardiologia”.
Quali sono i tempi di attesa? “Per le visite cardiologiche il tempo di attesa non dovrebbe essere superiore a 30 giorni, è prevista anche l’erogazione di visite prioritarie a 10 giorni. Entro la fine di agosto dovremmo riuscire ad accorciare ulteriormente i tempi di attesa dopo aver smaltito alla fine di marzo l’arretrato di visite che si era accumulato. È stato inoltre impostato un sistema di controllo sull’agenda, in modo che i tempi di attesa siano rispettati. Tutto ciò è stato possibile anche grazie all’impegno del Comitato Esecutivo, che ha consentito di reperire le risorse necessarie. È inoltre evidente che questo sistema, per funzionare, deve prevedere l’integrazione con la medicina territoriale, che deve farsi carico del paziente e richiedere in modo appropriato le prestazioni. In quest’ottica sono stati previsti incontri periodici di aggiornamento tra cardiologi e medici di Medicina Generale, come è stato già fatto per esempio con il dottor Roberto Bini, sull’ipertensione, gettando le basi di un percorso condiviso. Auspico che si possa estendere una simile collaborazione anche per altri aspetti di prevenzione primaria, come per esempio per il trattamento dell’ipercolesterolemia”.
In base alla sua esperienza, quali sono i punti di forza di San Marino? “Un aspetto che mi preme sottolineare è che a San Marino il sistema informatico è unico: Ospedale, medicina specialistica e medicina territoriale. Grazie a questo, entro l’anno sarà disponibile un sistema di ECG management che consentirà ai medici di Medicina Generale di eseguire i tracciati nei loro ambulatori, vederli a video, poter chiedere una tele consulenza e avere in tempo reale la refertazione dell’elettrocardiogramma da parte di un cardiologo. Questo sarà il primo passo verso un modo diverso di lavorare, che avrà alla base i moderni sistemi di telemedicina”.
Questi aspetti da lei descritti sono certamente molto positivi, tuttavia permane l’assenza di cardiologi nella notte e nei festivi e questo genera un senso di preoccupazione nella popolazione. Come viene affrontato questo aspetto? “Condivido con lei che questo è un problema molto sentito, sia a livello di opinione pubblica che internamente all’ospedale, su cui mi preme fare chiarezza. È necessario però essere consapevoli che esiste di base un problema relativo alla carenza di medici specialisti cardiologi, che oltre San Marino interessa anche l’Italia. Da questo presupposto non si può prescindere nell’organizzazione complessiva della UOC di Cardiologia, anche perché la pianta organica della Cardiologia di San Marino non è coperta completamente e le risorse sono limitate.
Risolta la fase ‘emergenziale’ dello smaltimento delle prestazioni arretrate ci stiamo organizzando per ripristinare la presenza del cardiologo per le 12 ore diurne anche nei giorni festivi e per riattivare la reperibilità notturna, che presuppone però la definizione del ruolo del cardiologo reperibile: occorre distinguere le circostanze in cui la sua attivazione fornisce un utile apporto nella gestione del paziente ricoverato o in Pronto Soccorso, da quelle in cui il coinvolgimento del reperibile non è appropriato o genera un ritardo nella gestione del paziente con potenziali danni. In quest’ultimo gruppo rientrano le cosiddette ‘emergenze tempo dipendenti’ cioè quelle condizioni caratterizzate da una necessità di rapido trattamento della patologia con peggioramento degli esiti in caso di ritardo. L’esempio più calzante di questa condizione è l’infarto miocardico acuto in cui i migliori esiti si ottengono effettuando la terapia appropriata (angioplastica coronarica) entro 90 minuti dalla diagnosi. In questo contesto la trasmissione dell’ECG direttamente dall’ambulanza alla Cardiologia del centro in grado di effettuare l’angioplastica (nel nostro caso la Cardiologia di Rimini) consente di trasportare direttamente questi pazienti in laboratorio di emodinamica e di avviarli al trattamento appropriato, evitando il passaggio dai Pronto Soccorso con enormi vantaggi in termini di tempestività del trattamento. Come già avviene in diversi centri in Italia. Altrimenti in tali contesti il coinvolgimento del cardiologo reperibile può solo causare un inaccettabile ritardo nella diagnosi e nella terapia.
Viceversa, nella gestione del paziente non affetto da patologia tempo dipendente l’apporto del consulente reperibile può certamente essere appropriato per supportare la gestione di dubbi diagnostici o terapeutici in cui non sia possibile l’attesa fino alla mattina successiva. In tal senso l’introduzione della telerefertazione dell’elettrocardiogramma e la possibilità di visionare anche da remoto la storia clinica del paziente e gli esami ematici possono consentire in prospettiva lo sviluppo di un sistema di teleconsulenza effettuabile in modo sicuro e tracciabile. E’ specifico obiettivo dell’equipe, supportata dal Comitato Esecutivo, organizzare a breve dei tavoli di lavoro in cui si possa creare un percorso condiviso per utilizzare appropriatamente la risorsa del cardiologo reperibile nonché di organizzare audit sulla gestione dei singoli casi per migliorare nel tempo l’utilizzo di questa risorsa e favorire un processo di diffusione delle conoscenze e delle competenze a tutti i colleghi coinvolti nella gestione dei pazienti con problematiche cardiologiche. La reperibilità cardiologica deve rispondere pertanto a regole condivise di appropriatezza, che devono essere redatte nel rispetto delle rispettive esigenze e competenze.