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AUTOCERTIFICAZIONE AI SENSI DELL’ART.3 COMMA 1 DEL DECRETO LEGGE N.72/2017
Io sottoscritto/a ____________________________________________________________ [cognome e nome] nato/a a _________________________________________________________ _________ [luogo di nascita] in data _____________________________ [data di nascita GG/MM/AA] e residente a ___________________________________________________________________________ ________________________________________________ ______________ [indirizzo di residenza anagrafica] codice I.S.S./Fiscale/Altro codice identificativo del Paese di residenza _________________________________ □ in nome e per conto mio □ in nome e per conto di _______________________________________ [denominazione sociale/cognome e nome] con sede/residente a _________________________________________________________________________________________________________________________________________________ [indirizzo sede legale/residenza anagrafica] codice I.S.S./Fiscale/C.O.E./ Altro codice identificativo del Paese di residenza __________________________ di cui sono _________________________________________[specificare il titolo in base alla fonte della rappresentanza] pienamente consapevole delle personali responsabilità civili e penali che mi assumo per la veridicità delle dichiarazioni qui sotto elencate nonché della possibilità di verifica attribuite al creditore dall’articolo 3 comma 2 del Decreto Legge n.72/2017
DICHIARO
1) di essere cliente di Asset Banca S.p.A. in regime di liquidazione coatta amministrativa; 2) di essere titolare presso la citata banca di disponibilità liquide, in relazione a depositi detenuti o affidamenti ricevuti, di importo sufficiente ad onorare regolarmente il mio debito nei Vostri confronti; 3) di non disporre, presso altri intermediari finanziari, di fonti di provvista alternative di importo sufficiente e di immediata disponibilità, tali da consentirmi il regolare pagamento del mio debito nei Vostri confronti; 4) di trovarmi quindi, in relazione ai precedenti punti 2 e 3, in una situazione di temporanea impossibilità ad adempiere determinata dal provvedimento di liquidazione coatta amministrativa;
RICHIEDO
□ la proroga della scadenza del mio debito ex articolo 2 comma 1 del Decreto Legge n.72/2017 □ la sospensione di ogni iniziativa relativa al mio inadempimento, in quanto dovuto a causa di forza maggiore secondo quanto chiarito dall’articolo 3 comma 3 del Decreto Legge n.72/2017
[Luogo e data di sottoscrizione]
In Fede. _____________________________
NB. IL MODULO DI CUI SERVIRSI PER LA DOMANDA va scaricato direttamente dal sito di Banca Centrale: www.bcsm.sm