Chiarimenti in merito alle procedure di trasfusione di sangue
Si informa che la settimana scorsa durante
una procedura di trasfusione è stato somministrato, a una ricoverata, sangue
destinato ad altro paziente. A seguito di una prima verifica la
somministrazione di cui sopra è l’esito di un errore umano, ma tale scambio è
stato, comunque, tempestivamente evidenziato dallo stesso personale
infermieristico, tant’è vero che la somministrazione è stata limitata a un
modesto quantitativo.
La paziente, comunque, è stata posta in
osservazione, non sono stati riscontrati eventi avversi o complicanze, per cui
è stata dichiarata fuori da ogni rischio ed è stata successivamente dimessa.
Va detto che nel nostro nosocomio, come in
altri dello stesso livello di complessità, i rischi di cui sopra, pur
minimizzati dalle rigorose procedure di tracciabilità presenti, non sono
completamente eliminabili, infatti le statistiche pongono il rischio
trasfusionale da errore umano tra 1:7.000 e 1:18.000 trasfusioni.
Oltre alle cautele dovute al rispetto
delle procedure, vista la possibilità, anche se remota, di errore umano,
risultano indispensabili elementi quali: la vigilanza nell’assistenza, l’onestà
clinico-direzionale, il sistema di gestione delle possibili complicanze.
Nel nostro ospedale sono ben presenti
tutti questi elementi che consentono la gestione incrociata degli eventi
avversi, facendo sì che, in questo specifico caso, la paziente potesse non
risentire della situazione venutasi a creare, così come, accertate le
responsabilità specifiche, verranno presi i provvedimenti del caso.
In conclusione possiamo rilevare come il
nostro ospedale, nel suo complesso, sia in grado di affrontare problemi che si
riscontrano in nosocomi di alto livello di complessità, dimostrando maturità
operativa nel far fronte positivamente alle emergenze.
La
Direzione di Dipartimento Ospedaliero
Ufficio Relazioni Pubbliche ISS
29 Dicembre 2010